Hier veröffentlichen wir regelmässig neue Artikel von Fachpersonen zu medizinischen Themen, die viele an Brustkrebs erkrankte Frauen interessieren. Das Ärztenetzwerk der Brustzentren (Dezember 2013; PD Dr. med. Ch. Rageth) Das Ärztenetzwerk der Brustzentren PD Dr. Christoph Rageth Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Senologie Brust-Zentrum, Seefeldstrasse 214, 8008 Zürich [email protected] Aufgrund der rasanten Entwicklungen in der Senologie können heute die Allgemein-Gynäkologin und der Allgemein-Gynäkologe nicht mehr selber das gesamte senologische Spektrum erfüllen und sind im Bereich der Brust- erkrankungen auf die Unterstützung durch Brust-Zentren angewiesen. Die Brustzentren sind deshalb ihrerseits in der Pflicht, die Kooperation in einer offenen Art, wie sie im Appendix 1 der Richtlinien für Brustzentren der Schweizerischen Gesellschaft für Senologie (SGS) definiert sind, zu erfüllen. Die Richtlinien sind im Internet einsehbar: www.senologie.ch „die SGS“ SGS/SSS Richtlinien für Brustzentren: Endgültige Versionen der SGS/SSS-Kriterien für Brustzentren (deutsch und französisch) - Appendix 1 (Ärztenetzwerkbildung deutsch und französisch). Qualitätsbemühungen Für die Brustkrebsbehandlung ist wie in keinem anderen Gebiet der Medizin erwiesen, dass die Kooperation und der case load (also die Häufigkeit pro Jahr, mit welcher ein Zentrum oder ein Arzt Brustkrebspatientinnen behandelt) das Überleben verbessern. Besondere Bedeutung kommt dabei dem Brustzentrum zu, in dem mehr als die Erfahrung des Brustchirurgen die Zusammenarbeit der verschiedenen Spezialisten zum verbesserten Überleben beiträgt. Auch für die Schweiz wurde bewiesen, dass die Einhaltung medizinischer Standards vom jeweiligen case load abhängt. Die patterns of care Studie von Silvia Ess zeigte, dass in den Jahren 2003-2005 fast ein Viertel der Brustkrebsoperationen ohne vorgängige Sicherung der Diagnose stattfanden und dass lediglich zwei Drittel der Patientinnen, bei welchen eine schonende Sentinel Lymphknotenoperation möglich gewesen wäre, in den Genuss einer solchen, mit viel weniger Nebenwirkungen behafteten Operationstechnik kamen. Es ist deshalb folgerichtig, dass mehrere Institutionen die flächendeckende Etablierung von Brustzentren fordern und dies ist seit 10 Jahren auch im Tun. Ende Juni wurden durch die Schweizerische Gesellschaft für Senologie und die Krebsliga Schweiz mit Basel (Universitätsspital) und St. Gallen (Kantonsspital) die ersten zwei Brustzentren mit einem schweizerischen Label verse-hen. Bereits früher wurden von der EUSOMA (European Society of Mastology) Zürich (USZ zusammen mit dem Brust-Zentrum Seefeld), Ticino (Lugano/Bellinzona) und Aarau (Kantonsspital) sowie nach DGS/DKG (Deutsche Gesellschaft für Senologie und Deutsche Krebsgesellschaft) Luzern (Kantonsspital) und Baden (Kantonsspital) ausgezeichnet. Im Moment des Schreibens dieses Beitrages wurde Bern (Universitätsspital) von der DGS bereits visitiert, so dass mit Bern dann bald das achte Brustzentrum in der Schweiz zertifiziert sein sollte. Es sollte im schweizerischen System gelingen, dass sich Spezialisten, Ärztegruppen oder Kliniken, welche selbst die Kriterien für Brustzentren nicht erfüllen, aber weiterhin senologisch aktiv bleiben möchten, den Brustzentren im Ärztenetzwerk anschliessen können. So kann das Brustzentrum als „Shoppingzentrum“ für jene Leistungen, welche diese Spezialisten, Ärztegruppen oder Kliniken selbst nicht anbieten, benutzt werden. Grosse Änderungen im Bereiche der Brustkrebsabklärung und -behandlung Im operativen Bereich: Nach der Einführung der brusterhaltenden Operationstechnik entwickelte sich im operativen Bereich die Onkoplastik - eine Operationstechnik, welche sich nicht so einfach erlernen lässt. Noch anspruchsvoller ist in der Brustchirurgie die plastische Chirurgie mit der Vielfalt der Prothesenrekonstruktionstechniken mit und ohne Verwendung von Gewebematrix, gestielten und vor allem den freien Lappenplastiken. Seit etwa zehn Jahren ist die Sentinel Lymphonodektomie (Wächter Lymphknotenoperation) für klinisch nicht befallene Lymphknoten die Standardmethode - auch diese Methode braucht eine lange Lernphase. Die Drahtmarkierung von verdächtigen Befunden mit nachfolgender offener Biopsie sollte heute nicht mehr durchgeführt werden. Heute erfolgt die Abklärung solcher Befunde meist mittels stereotaktischer Vakuumbiopsie mit Clip-markierung und die Operation beginnt mit der Ultraschall gezielten Drahtmarkierung des Clips während der Operation in Narkose. Das entfernte Gewebe kann idealerweise mittels eines Präparateradiografiegerätes direkt im Operationssaal geröntgt werden. Das Verhältnis von gutartigen zu bösartigen Histologien bei Brustoperationen beträgt heute unter eins zu zehn, das heisst, dass über 90% der offenen Brustoperationen wegen Brustkrebs oder Krebsvorstufen stattfinden. Entsprechend sieht heute ein senologischer Operationssaal verändert aus: Es hat einen Ultraschall mit steril eingepacktem Schallkopf, ein Gerät für die Präparateradiographie, den Gamma Counter (Geigerzähler für die Darstellung der Wächter Lymphknoten) sowie allenfalls ein Gerät für die intraoperative Radiotherapie - heute in vielen Fällen bei älteren Patientinnen mit Brustkrebs ein sinnvoller Ersatz für eine mehrwöchige externe Radiotherapie. Im Diagnostikbereich: Das Dogma "jeder Knoten muss raus" ist längst verlassen worden, die Feinnadelpunktion wurde durch die Stanzbiopsie, welche bereits präoperativ Rezeptor- und Her2 Analysen erlaubt, ersetzt. Ein weiteres Hilfsmittel stellt die stereotaktische (mammografisch gesteuerte) Vakuum Biopsie dar. Vakuum Biopsien können auch Ultraschall-gesteuert oder MRI-gesteuert durchgeführt werden. Die schweizerische Gesellschaft für Senologie hat eigens für die Qualitätssicherung im Bereiche der Vakuum Biopsien eine „Arbeitsgemeinschaft minimal invasive Brust Biopsien - MIBB“ gegründet (www.mibb.ch). Dieser Massnahme ist es zu verdanken, dass in der Schweiz diese Biopsie-methode (im Gegensatz zu Deutschland und Österreich) auch in der freien Praxis eine Pflichtleistung der Kassen ist – mit entsprechender Qualitätskontrolle. Der Ultraschall hat im Bereiche der Senologie grosse Fortschritte gemacht. Heute gelingt es auch, das Lymphabflussgebiet mit dem Ultraschall gut dar-zustellen und bei Bedarf Ultraschall-gesteuert Lymphknoten mit der feinen Nadel oder der Stanze zu punktieren. Bemühungen der schweizerische Gesellschaft für Senologie (SGS) Die SGS hat zusätzlich zu den Richtlinien für Brustzentren im Appendix 1 auch Richtlinien für Ärztenetzwerke von Brustzentren erlassen. Im Gegen-satz zu EUSOMA (der europäischen Gesellschaft der Brustspezialisten) und DGS (der deutschen Gesellschaft) wird also nicht nur das Brustzentrum definiert, sondern man nahm auf die schweizerischen Gegebenheiten Rücksicht. Dabei wird gewünscht, dass sich Brustzentren öffnen, damit es zur Bildung von Ärztenetzwerken rund um die Brustzentren kommt. Wir haben versucht, aus den Richtlinien einen Extrakt zu bilden, und für die Nicht-Kernteam Ärztinnen und -Ärzte nur jene Punkte aufzuführen, welche am Ende die Qualitätsverbesserung für die Patientinnen bringen sollen. Wichtigste Kriterien: Wichtigste Kriterien in der Netzwerk-Zusammenarbeit zwischen Gynäkologen und zertifiziertem Brustzentrum bei der Behandlung einer Patientin mit Brustkrebs - die Diagnosesicherung bereits vor der Operation - die präoperative interdisziplinäre Fallbesprechung - ein Kernteam-Brustchirurg ist als Operateur oder als Assistent bei jeder Brustoperation, bei welcher ein Krebs nicht ausgeschlossen ist, dabei - die postoperative interdisziplinäre Fallbesprechung im Kernteam – hier muss jedes Kernteammitglied den Qualitätsanforderungen der Richtlinien genügen - das Gespräch mit der Breast Care Nurse wenn möglich bei der Diagnosemitteilung, spätestens aber vor der Operation - das Einbringen von Patientinnen in Studien und - die Verlaufsdokumentation in der Datenbank Die SGS hat in den letzten zwei Jahren auch intensiv an der Erstellung einer schweizerischen Brustzentren Datenbank, der SBCDB (Swiss Breast centers Database) gearbeitet (www.sbcdb.ch). Daneben hat die schweizerische Gesellschaft für Senologie einen Ausbildungsgang für ein Senologie Diplom kreiert. Dieses besteht aus drei Modulen. Einem ersten Modul mit theoretischer Basis. Das zweite Modul beinhaltet die Erlernung fortgeschrittener senologischer Techniken im Rah-men von anerkannten Kursen. Im dritten Modul werden praktische Fähigkeiten erlernt. Während zwei Wochen werden die Kandidatinnen und Kandidaten an senologischen Sprechstunden und Operationen in zertifizierten Brustzentren teil-nehmen. Sie sollen die Gelegenheit erhalten, Mammographie Beurteilungen, Ultraschall Untersuchungen, Biopsien und interdisziplinären Kolloquien beizuwohnen. Dieses Programm beginnt im Frühjahr 2013. Umsetzung in der Brustklinik Zürich Das Brustzentrum Zürich Seefeld hat sich vorgenommen, ein Muster eines Ärztenetzwerkes zu errichten. Im Juli wurde eine Filiale in Zürich West an der Hardturmstrasse eröffnet. Neben einer Diagnostikabteilung und einer Onko-logieabteilung wurde auch eine Zusammenarbeit mit der Limmatklinik, einer privaten Klinik, welche einen Leistungsauftrag für die Brustbehandlung hat und sich an derselben Adresse befindet, begonnen. Diese Klinik mit 20 Bet-ten und vier Operationssälen erlaubt es uns, Patientinnen aller Versicherungsklassen operativ zu behandeln und neue Möglichkeiten in der Zusammenarbeit mit Netzwerkärzten zu eröffnen, in dem alle Patientinnen, welche an dieser Brustklinik operiert werden, gemäss den Richtlinien der schweizerischen Gesellschaft für Senologie behandelt werden. Hierzu muss die Patientin – ausser für das Gespräch mit der Breast Care Nurse und allenfalls für Spezialuntersuchungen und die Operation – jedoch nicht unbedingt an die Brustklinik kommen, sondern es müssen einfach die Eckpunkte der schweizerischen Gesellschaft für Senologie gemäss Appendix 1 erfüllt werden. Hierzu wurde ein komfortables System für die Anmeldung von Patientinnen an die präoperative Konferenz (www.brustklinik.ch – Diagnostikkonferenz) entwickelt. Die hier eingegebenen Daten kommen ohne Umwege in die schweizerische Brustzentren Datenbank SBCDB (www.sbcdb.ch) und dienen der Konferenz zur Erstellung des Berichtes. Ausblick Sehr viele Gynäkologinnen und Gynäkologen arbeiten heute bereits mit zertifizierten Brustzentren zusammen und der weitere Ausbau dieser Ärztenetz-werke ist in den nächsten Jahren zu erwarten und zu fördern. Die SGS mit ihrem neuen Senologie Curriculum und die medizinischen Fachgesellschaften, welche die kooperativen Bestrebungen unterstützen sollen, haben hier eine wichtige Aufgabe. Frauenärztinnen und Frauenärzte haben traditionsgemäss einen sehr engen Kontakt zu ihren Patientinnen. Und dies soll weiterhin so sein. Brustzentren und niedergelassene Frauenärztinnen und Frauenärzte müssen diese neue Art der Zusammenarbeit im Ärztenetzwerk mit grosser Offenheit angehen. So wird es uns gelingen, die Patientinnen nicht nur auf höchstem fachlichem Niveau, sondern auch mit der gewohnten menschlichen Empathie behandeln zu können. PD Dr. Christoph Rageth PD Dr. Christoph Rageth, Brustzentrum im Seefeld Zürich: Brustkrebs - Behandlung und Betreuung vor 30 Jahren - heute - morgen (Januar 2014; Bulletin Leben wie zuvor Dezember 2013/Nr. 94) Denise Fricker - Le Marié: Unser Lymphgefässsystem und dessen Behandlung, die Lymphdrainage (Januar 2014; Bulletin Leben wie zuvor Dezember 2013/Nr. 94) Das Ärztenetzwerk der Brustzentren (Dezember 2013; PD Dr. med. Ch. Rageth) Meine Tätigkeit als Breas Care Nurse (November 2013) Dr. med. Beatrix Scholl: "Vivir como antes" (Bericht aus Kuba) (Oktober 2012) Dr. med. Christoph Rageth: 11. Senologie Update 2012 (Oktober 2012) Margreth Burger: Ernährung (Januar 2012) Brustverkleinerung - die Kasse muss zahlen (Juli 2011) PD Dr.med. Christoph Rageth, Brust-Zentrum Seefeld Zürich: Die zwölfte St. Gallen Konferenz für Brustkrebs (Mai 2011; Bulletin LEBEN WIE ZUVOR Nr. 84 /Juni 2011) PD Dr. Nicole Bürki: Familiärer Brust- und Eierstockkrebs (Juli 2010) PD Dr.med. Christoph Rageth: Brustzentren – warum? (Juli 2010) PD Dr.med. Christoph Rageth: Brustzentren und Aerztenetzwerke - 2. Teil (Juli 2010) Denise Le Marié: Narbenbehandlung (Juni 2008) Agnes Schweizer: Aktivierung der Selbstheilungskräfte (März 2008) Judith Alder: Diagnose Brustkrebs: was habe ich falsch gemacht? (März 2008) Christoph Rageth, Brust-Zentrum: Die Lymphknoten und der Brustkrebs (aktualisiert) (Januar 2008) Dr. med. Razvan A. Popescu: Fatigue-Syndrom (November 2007) Germaine Neukom: Homöopathie – wirkt sie oder wirkt sie nicht? (November 2007) Gerd Nagel: Patientenkompetenz - Oder: über die Entdeckung des Patienten im 21. Jahrhundert (November 2007) Liselotte Dietrich: „Plötzlich ist alles ganz anders …“, „Mir geht es auch nicht gut...“ „Für mich ist auch so Vieles anders...“ (November 2007) Prof. Alexander Kiss: Gibt es Zusammenhänge zwischen Krebs und Psyche? (Oktober 2006) PD Dr. Ch. Rageth: Die ideale Patientin (Vortrag) (Juni 2006) Univ. Prof. Dr. med. Christa Cerni, Institut für Krebsforschung der Universität Wien: Angst bei Krebs (Juni 2001; Bulletin 44) Wieder neue Lebenskraft schöpfen nach einer schweren Erkrankung kann viel Zeit beanspruchen. LEBEN WIE ZUVOR möchte Sie bei diesem Prozess mit Rat und Tat begleiten.

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