Leben wie zuvor - Schweizer Verein für Frauen nach Brustkrebs

Hier veröffentlichen wir regelmässig neue Artikel von Fachpersonen zu medizinischen Themen, die viele an Brustkrebs erkrankte Frauen interessieren.

Prof. Dr.med. Beat Thürlimann:
BRUSTKREBSTHERAPIE: EIN NEUES ZEITALTER HAT BEGONNEN (Juni 2008)

Welche Bedeutung haben die neuen zielgerichteten Therapien für die Patientin?

Prof. Dr.med. Beat Thürlimann

Am Anfang der Krebsdiagnose ist man als Patientin mit vielen Fragen und Zweifeln konfrontiert. Das Leben hat eine neue, unerwartete Wendung ge-nommen. Der Frage nach der Bedeutung der Krankheit für das weitere Leben folgt sehr schnell die Frage nach den Behandlungsmöglichkeiten, die Frage nach der richtigen Therapie.

Dieses Thema beschäftigt seit Jahren auch die behandelnden Ärzte, deren Ziel es ist, den besten Therapieerfolg mit der bestmöglichen Lebensqualität zu kombinieren. Das Ziel, eines Tages jeder Patientin, die für sie persönlich beste individuelle Therapie zu verschreiben, schien vor einiger Zeit noch unerreichbar. Heute sind wir mit der Einführung der „targeted therapy“ diesem Traum ein grosses Stück näher gekommen. Das Zeitalter der neuen Krebs-therapie hat bereits begonnen.

Was genau bedeutet targeted Therapie?
„Target“ ist Englisch und bedeutet „Ziel“. „Targeted therapy“ bedeutet also eine „zielgerichtete Therapie“. Damit kommt die Frage auf, ob denn nicht jede Krebsbehandlung eine zielgerichtete Therapie ist, die ausschliesslich Krebs-zellen angreift bzw. wie sich die „targeted therapy“ von der klassischen Be-handlung mit Chemotherapeutika unterscheidet.

Krebszellen unterscheiden sich in vielen Punkten von normalen gesunden Zellen. So teilen sie sich unkontrolliert, greifen gesundes Gewebe an, kön-nen sich in gesundem Gewebe als Ableger vermehren Ableger (Metastasen) bilden und in aller Regel vermehren sie sich auch schneller als normale Zel-len.

Dies nutzt die klassische Chemotherapie aus und greift vor allem solche Zel-len an, die sich besonders rasch vermehren. In unserem Körper gibt es je-doch auch noch andere Zellen, die sich relativ schnell teilen und diese wer-den von den Chemotherapeutika ebenfalls angegriffen. Hierzu gehören vor allem Darmzellen, Haarfollikel- und die für die Blutbildung zuständigen Kno-chenmarkzellen. Dadurch erklären sich auch die drei häufigsten Nebenwir-kungen einer Chemotherapie: Durchfall, Haarausfall und Blutarmut.

In den letzten 20 Jahren ist das Wissen im Bereich der Krebsmedizin immens gewachsen. Es wurde entdeckt, dass Krebs infolge von vielen Zellverände-rungen entsteht. Und die Entstehung von Krebs ist nicht bei jeder Krebsart identisch, sogar innerhalb eines bestimmten Krebses wie z.B. Brustkrebs gibt es viele unterschiedliche Arten der Krebsentstehung. Da man die verschie-denen Krebsformen inzwischen genauer kennt, war es möglich gezielte The-rapien zu entwickeln, die ganz spezifisch auf bestimmte Krebsarten ausge-richtet sind.

Die zielgerichteten Therapien binden meist an Eiweissbausteine in oder auf der Zelle und stoppen damit Prozesse, die eine unkontrollierte Zellvermeh-rung auslösen. Im Brustkrebs spielen insbesondere drei solche Rezeptoren eine wichtige Rolle. Einerseits die beiden Hormonrezeptoren für Östrogen und Progesteron (ER/PR), die weibliche Geschlechtshormone binden und andererseits der HER2-Rezeptor, der Humane Epidermale Wachstumsfaktor Rezeptor 2. Zwischen 20-25% aller Brustkrebspatientinnen haben zu viele HER2-Rezeptoren, man spricht dann von einem positiven HER2-Rezeptor Status. Dieser Faktor vermittelt ein starkes Wachstumssignal, weshalb sich die Zellen HER2-Rezeptor positive Tumoren meist sehr rasch vermehren.

Da sowohl der Hormonrezeptorstatus, als auch der HER2-Rezeptorsstatus für die Therapie des Brustkrebses von grosser Bedeutung ist, wurden sie ne-ben anderen wesentlichen Faktoren in die Empfehlungen der international gültigen „St. Gallen Guidelines“ aufgenommen. Das bedeutet, dass der Sta-tus dieser Rezeptoren vor Beginn der Therapie ermittelt werden sollte. Nur so ist eine individuelle, gezielte Therapie möglich. Im Rahmen der Brustkrebsdi-agnose werden deshalb Zellen entnommen und analysiert. Einer der wich-tigsten Parameter für die Therapieentscheidung ist dann die Menge der vor-handenen Rezeptoren. Dieses Beispiel zeigt, dass sich im gleichen Masse wie die Therapieansätze auch die diagnostischen Möglichkeiten weiter entwi-ckeln und damit eine immer besser abgestimmte Therapie ermöglichen.

Erst, nachdem ein Tumor entsprechend seiner Biologie klassifiziert wurde, ist es möglich eine Therapie-Strategie mit der Patientin festzulegen. Die erste gezielte Therapie im Brustkrebsbereich war die Antihormon-Therapie, die ge-gen den Östrogen-Rezeptor gerichtet ist. Eine der wegweisenden Substan-zen, die auch heute nach wie vor erfolgreich eingesetzt wird, ist das Tamoxi-fen. Tamoxifen bindet sich an den Östrogen-rezeptor und verhindert damit eine Stimulation der Zellvermehrung durch Östrogen. Inzwischen wurde die-ser Ansatz erweitert und es stehen zusätzlich die sogenannten Aromatase-Hemmer zur Verfügung. Auch die Aromatase-Hemmer wurden zur Behand-lung des Hormonrezeptor- positiven Brustkrebs entwickelt. Diese Medika-mente hemmen gezielt die Östrogen-Bildung: Dadurch fehlt der Krebszelle das Signal zur Stimulation des Östrogen Rezeptors und die Zellvermehrung wird blockiert.

Ein weiterer Durchbruch für die Brustkrebspatientinnen war die Entwicklung von spezifischen Antikörpern. Diese Substanzen sind dem natürlichen Im-munsystem nachgebildet und greifen gezielt bestimmte Tumore an. Das Vor-zeigepräparat ist ein monoklonaler Antikörper gegen den HER2-Rezeptor, Trastuzumab, welcher spezifisch den HER2-Rezeptor auf der Zelloberfläche blockiert. Dadurch wird die Zellteilung des Krebses gestoppt und zusätzlich das körpereigene Immunsystem aktiviert. Diese Abläufe führen zur Vernich-tung der Krebszellen.
Nachdem Trastuzumab ursprünglich nur zur Therapie des fortgeschrittenen Brustkrebses eingesetzt wurde, zeigten in den letzten Jahren 4 grosse Stu-dien mit über 13.000 Patientinnen, dass durch diese Therapie gerade bei frü-hen Formen von HER2-positivem Brustkrebs hohe Heilungschancen erreicht werden können.

Neben Trastuzumab ist seit einigen Monaten für weiter fortgeschrittene Fälle des HER2-positiven Brustkrebses eine zusätzliche Substanz das Lapatinib zugelassen. Es gehört zu einer neuen Substanzklasse, den Tyrosinkinase-Hemmern.

Und auch der vielversprechende Einsatz von Antikörpern geht weiter. Gerade hat ein neuer Antikörper namens Bevacizumab die Zulassung zur Therapie des fortgeschrittenen Brustkrebses erhalten. Dieser Antikörper greift an einer ganz neuen Stelle an. Da sich Krebszellen sehr schnell vermehren, benötigen sie einen ständigen Nachschub an Energie. Um genügend Energie über das Blutsystem zu bekommen, schütten die Krebszellen einen Blutgefässwachs-tumsfaktor aus, das sogenannte VEGF (vascular endothelial growth factor). Dieser Wachstumsfaktor regt die Gefässe in der Tumorumgebung an, in Richtung Krebs auszusprossen und stellt damit die Ernährung des Tumors sicher.

Der monoklonale Antikörper Bevacizumab bindet das von den Tumorzellen ausgeschüttette VEGF und verhindert damit, dass neue Gefässe für den Tu-mor gebildet werden. Dadurch wird die Ernährung des Tumors eingeschränkt und der Tumor verhungert buchstäblich. Dieses Prinzip, das bereits seit eini-gen Jahren in der Behandlung des Darmkrebs genutzt wird, erweitert jetzt das Arsenal der gezielten Therapiemöglichkeiten im Brustkrebs.

Die Einführung dieser neuen, zielgerichteten Medikamente ermöglicht eine wirksame Behandlung mit verhältnismässig wenig Nebenwirkungen und stellt damit einen echten Fortschritt in der individuellen Therapie von Brustkrebs dar.

Auch in anderen Krebsarten gibt es Fortschritte, die ebenfalls auf einer „tar-geted therapy“ beruhen. So zielt z.B. der multi-target-Inhibitor Sunitinib, der vor allem beim Nierenzellkarzinom eingesetzt wird, unter anderem ebenfalls auf die Blutversorgung eines Tumors ab. Und zur Therapie von bestimmten Lymphomen und Leukämien wird der monoklonale Antikörper Rituximab ein-gesetzt. Eine weitere Substanz Imatinib, die bei einer bestimmten schwer the-rapierbaren Leukämie eingesetzt wird, kann die Lebenserwartung dieser Pa-tienten erheblich verlängern.

Die neuen Ansätze sind vielversprechend: Für Patienten, wie auch für die Ärzte. Die neuen Therapieformen sind nicht nur gezielter sondern weisen im allgemeinen auch weniger oder leichtere Nebenwirkungen auf wie die bishe-rigen Therapeutika. Neueste Forschungsansätze beinhalten die Kombination von mehreren „targeted therapies“ zusammen. Erste Untersuchungen wurden bereits abgeschlossen, andere Studien befinden sich noch in der Prüfung. Sicher ist, wenn nur einige Studien die in sie gesteckten Erwartungen erfül-len, dann wird immer noch nicht jeder Krebs heilbar sein, aber wir werden im Verständnis und in der Behandlung dieser Erkrankung wieder ein weiteres Stück vorangekommen sein.

Autor:
Prof. Dr. Beat Thürlimann,
Leitender Arzt/Fachbereichsleiter,
Senologie-Zentrum Ostschweiz, Kantonsspital St.Gallen

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Univ. Prof. Dr. med. Christa Cerni, Institut für Krebsforschung der Universität Wien:
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Univ. Prof. Dr. med. Christa Cerni, Institut für Krebsforschung der Universität Wien:
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